高次脳機能障がいカルタ 申し込みフォーム

  • 下記項目をすべてご記入ください。
  • 注意事項をご確認の上、チェックを入れてください
  • チェックがない場合はお申し込みを受け付けできません

   

所属(団体の方のみ)
部署(団体の方のみ)
フリガナ
氏名
電話番号
※ハイフンを含めて入力してください
メールアドレス
メースアドレス(再入力)
送付先住所
※岩手県外の方は都道府県からご記入ください
※ハイフンを含めて入力してください
使用目的
※当てはまる項目全てにチェックを入れてください





【ご利用にあたっての注意事項】

  • 先着700名へのお渡しとなります。上限に達した場合はご了承ください。
  • 内容についての著作権は岩手県にあります。
  • 無断複製、転売は禁止と致します。
  • 送料は着払いでお申込みいただいた方のご負担となります。

▲このページのトップへ